Guía de Tratamiento Antibiótico Empírico

3.1.12 Neumonía adquirida en la comunidad (hospital)

Criterios diagnósticos	Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cual no existe otra causa conocida. Las escalas pronósticas permiten determinar grupos de riesgo, así como el destino del paciente y el tratamiento antibiótico. ESCALAS PRONÓSTICAS Escala CURB-65 Escala de Fine (PSI)
Etiologías frecuentes	El microorganismo más frecuentemente implicado es S. pneumoniae aunque la frecuencia de gérmenes atípicos (Chlamydia sp, M. pneumoniae…) obliga a utilizar antibióticos empíricos que cubran ambas posibilidades.
Pruebas diagnósticas	Pacientes que no requieran ingreso hospitalario: No necesarios estudios microbiológicos. Pacientes que requieren ingreso hospitalario: ▪Hemocultivos x2 previo al inicio del tratamiento antibiótico. No es necesario repetir para comprobar resolución de bacteriemia. ▪Cultivo de esputo. ▪Antigenuria neumococo y Legionella pneumophila (en caso de sospecha clínica). ▪Serología neumonía atípica. ▪Paciente VIH < 200 CD4 esputo inducido y broncoscopia para P jiroveci, hongos, CMV y micobacterias ▪En situaciaciones de pandemia/epidemia SARS-cov2 y virus influenza (aspirado o frotis nasofaríngeo)
Tratamiento antibiótico (Escala Fine)
Situación clínica	Antibiótico de elección	Alternativa	Duración
Fine I y II	Amoxicilina 1 g cada 8 h +/- azitromicina 500 mg/24 h (5 días) vo	Levofloxacino 500 mg/24 h vo	5 días
Fine III,IV y V (hospitalización)	Ceftriaxona 2 g/24 h iv o levofloxacino 500 mg/12h x 24-72 h vo/iv Seguido de 500 mg/24 h (si sospecha de atípica ceftriaxona 2 g/24 h iv + Azitromicina 500 mg/24 h vo/iv)	Levofloxacino 500 mg/12 h x 24-72 h vo/iv seguido de 500 mg/24 h	7 días
Fine V (UCI)	Ceftriaxona 2 g/24 h iv + azitromicina 500 mg/24 h iv O ceftriaxona 2 g/24 h iv + levofloxacino 500 mg/12 h/24-72 h vo/iv seguido de 500 mg/24 h	Levofloxacino 500 mg/12 h iv + vancomicina 15 mg/kg/24 h iv	10 días
Tratamiento antibiótico en situaciones especiales
Sospecha de infección por P. aeruginosa	Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h + levofloxacino 500 mg/12 h iv	Meropenem 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/12 h iv + amikacina 15 mg/kg/24 h iv.	10- 14 días
Sospecha aspiración ó Absc pulmón N.necrotizante	Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h iv	Ceftriaxona 2 g/12-24 h iv + clindamicina 600-900 mg/8 h iv	10 días (valorar evolución)
Sospecha de SARM	Añadir vancomicina 1 g/12 h iv	Linezolid 600 mg/12 h iv	4-6 sem
Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV)	-Si PaO2<70 mmHg: prednisona 40 mg/12 h (antes del antibiótico) + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/24 h en 3-4 dosis vo -Sin insuficiencia respiratoria: cotrimoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h	pentamidina 4 mg/kg/24 h iv o (clindamicina 600 mg/8 h iv + primaquina 30 mg/24h vo)	3-4 semanas
Usuario a drogas parenterales (S. aureus; lesiones pulmonares múltiples)	-Cloxacilina 2 g/4 h iv + ceftriaxona 1 g/24 h iv. -Si émbolos sépticos y riesgo de Pseudomonas spp.sustituir ceftriaxona por ceftazidima
Fase epidémica de gripe	Añadir Oseltamivir 75 mg/12 h hasta conocer resultado de PCR		5 días

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (en las siguientes situaciones)

Pacientes con puntuación en la escala FINE III,IV, V
Alteración importante en la Rx de tórax
Descompensación de la enfermedad de base
Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
Hipoxemia

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco

Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en personas mayores y grupos de riesgo, siguiendo las recomendaciones de las campañas oficiales.

RESISTENCIAS

La excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y fluoroquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.

NEUMONIA EN EL ANCIANO

La incidencia de la neumonía aumenta con la edad, y aunque el agente causal más frecuente es S. pneumoniae, el riesgo de participación de gérmenes no habituales o bacterias multirresistentes recomienda una aproximación etiológica basada en perfiles clínicos y factores de riesgo para bacterias multirresistentes.

SITUACIÓN CLÍNICA	ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN	ALTERNATIVO
Paciente con fragilidad:(1) ▪Leve ▪Moderada-grave	Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8 h iv + azitromicina 500mg /24 h vo	Cefditoren + azitromicina 500 mg/24 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv
Paciente con fragilidad:(1) ▪Leve ▪Moderada-grave	Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6 h iv
Patógenos no habituales (2)	Si tratamiento antibiótico previo considerar Ertapenem 1 g/24 h iv

(1)FRAGILIDAD: Se define como la disminución de las reservas fisiológicas del individuo que condiciona una mayor vulnerabilidad de sufrir un resultado adverso ante un factor precipitante agudo. (Leve: Paciente de edad avanzada y cierto grado de dependencia o comorbilidad, pero “casi independiente”. Moderado-grave: Paciente dependiente, con comorbilidad grave, demencia, desnutrición, polifarmacia…)

(2)Considerar factores de riesgo para BLEE: Edad avanzada, diabetes mellitus, hospitalización previa, tratamiento antibiótico, infección previa BLEE, infecciones urinarias de repetición, sonda vesical