3.3 INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
3.3.1 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO INTERVENIDO, SIN EVIDENCIA DE PERITONITIS
Se incluyen |
Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal de < 24 h de evolución, en ausencia de terapia con antiácidos o quimioterapia Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución Perforación por isquemia, estrangulación o endoscópica (resuelta en el mismo acto) Apendicitis o colecistitis sin evidencia de necrosis, perforación o absceso, con intervención precoz y efectiva |
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Pruebas diagnósticas | No requiere muestras microbiológicas | |
Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h 24h iv + gentamicina 5-7 mg/Kg iv, dosis única | Si alergia, gentamicina 5-7 mg/Kg iv + metronidazol 500 mg/8 h iv | |
Duración |
Profilaxis durante 24 h. Si cuadro no resuelto con cirugía, seguir indicaciones de peritonitis secundaria |
3.3.2 PERITONITIS PRIMARIA (peritonitis bacteriana espontánea)
Criterios diagnósticos |
La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente En los adultos, la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se presenta en pacientes con cirrosis hepática y ascitis, aunque raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardíaca, linfedema, ascitis metastásica, nefropatía lúpica o sin ninguna enfermedad de base |
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Etiologías frecuentes |
Monomicrobianas en el 92 % de los casos. En el 70% enterobacterias, en especial E.coli y Klebsiella pneumoniae y en un 25% cocos positivos, sobre todo estreptococos del grupo viridans y S. pneumoniae Criterios de riesgo para E.coli o Klebsiellas pp., BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM, hospitalizaciones previas, ingresos en centros geriátricos |
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Pruebas diagnósticas |
Enviar liquido peritoneal en dos tubos estériles para recuento celular y bioquímica Cultivo de líquido peritoneal: Se recomienda el método de referencia que consiste, en el momento de la extracción, en inocular directamente 10 ml de líquido en un frasco aerobio de hemocultivo, 10 ml en un frasco anaerobio y depositar al menos 0,5-1 ml en un tubo estéril sin aditivos para la tinción de Gram Sensibilidad: cultivo 30-50% y Gram 10% Realizar hemocultivos (son positivos en el 50% de los pacientes) En pacientes cirróticos: realizar urocultivo (la bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para la PBE en cirróticos) |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Ceftriaxona 2 g/24 h iv o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h |
Si alergia: levofloxacino 750 mg/24 h iv + aztreonam 1-2 g/8h iv o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12 h iv Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24 h iv |
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Duración | 5-7 días |
3.3.3 PERITONITIS 2ª COMUNITARIA
INCLUYE |
Perforación de víscera hueca Absceso intrabdominal Diverticulitis complicada Apendicitis aguda gangrenosa o complicada |
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Etiologías frecuentes |
Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides fragilis (grupo) Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas, cefalosporinas o carbapenémicos (< 3 meses), ITU de repetición, sonda urinaria, DM |
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Pruebas diagnósticas |
Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 1-2 g/8 h + Metronidazol 1,5 g (dosis carga) y después 500 mg/8 h iv (750 mg sí > 100 Kg) Si valvulopatía significativa o prótesis cardíaca : añadir ampicilina 2 g/6 h iv Si situación de sepsis: igual que peritonitis secundaria nosocomial o postoperatoria |
Metronidazol 1,5 g (dosis carga) y después 500 mg/8 h iv (750 mg sí > 100 Kg) Si gravedad: añadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv o tigeciclina 100-mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12 h iv (en casos seleccionados) Riesgo de BLEE: ertapenem 1g/24 h iv Si riesgo de cándida (gravedad, perforación):añadir Fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv |
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Duración | 5-7 días |
3.3.4 PERITONITIS 2ª NOSOCOMIAL, EN INMUNODEPRIMIDOS O ABSCESO INTRAABDOMINAL POSTQUIRURGICO
Etiologías frecuentes |
Polimicrobiana (Enterobacterias y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM Factores de riesgo de infección por Cándida spp: colonización múltiple por Cándida spp, cirugía abdominal reciente, nutrición parenteral, pancreatitis grave, antibioterapia previa reciente, catéter femoral, estancia previa en UCI, inmunosupresión (trasplante y neutropenia), aislamiento de cándida en muestras peritoneales |
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Pruebas diagnósticas |
Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv (1; dosis en 30 min, siguientes en 4h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv Riesgo de BLEE o sepsis: Sustituir piperacilina/tazobactam por meropenem 1-2 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) Shock séptico: meropenem 1 g/8 h iv + vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv + fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400mg/24 h iv Si dos o más factores de riesgo de cándida spp añadir fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70 mg/24 h día 1 y luego 50 mg/24 h día 2 y siguientes) si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles ó colonización por candida glabrata o krusei o resistente a azoles |
Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8 h + tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv |
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Duración | 7 días |
3.3.5 PERITONITIS TERCIARIA (ANTIBIOTERAPIA PREVIA DE AMPLIO ESPECTRO, RECIDIVA DE PERITONITIS NOSOCOMIAL)
Etiologías frecuentes |
Origen tubo digestivo del paciente Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp S. aureus Acinetobacter spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM, ingresos previos, procedencia de centro sociosanitario |
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Pruebas diagnósticas |
Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras intraoperatorias a microbiología del foco (medio de cultivo Portagerm solicitando cultivo y antibiograma para microorganismos aerobios y anaerobios), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco No adecuado muestras enviadas en torunda Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Meropenem 2 g/8 h iv (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv + fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por cándida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam |
Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8 h + tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv |
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Duración | 7 -10 días |
3.3.6 PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL
Etiologías frecuentes |
Staph. coagulasa negativo S. aureus S. viridans Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM |
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Pruebas diagnósticas |
Contactar siempre con Nefrologo de guardia. Enviar liquido peritoneal para recuento celular y bioquímica (>100 células) Enviar SIEMPRE muestra a microbiología de liquido peritoneal (Portagerm), (opcionalmente inoculado en frascos aerobio/ anaerobio de Hemocultivos: 10ml/frasco) Solicitar tinción de gram urgente para descartar levaduras Si fiebre extraer HC Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Dosis de choque: después de los 3 lavados intraperitoneales, en el siguiente intercambio (4º) se añade: Vancomicina 1 g + ceftazidima 1 g + heparina 0,5 cc (5 mg) Dosis de mantenimiento: en la pauta habitual se pone en cada intercambio (por litro), son 2 litros por intercambio: Vancomicina 25 mg/l + ceftazidima 125mg/l + heparina 0,25 cc/l (2,5mg/l) Intraperitoneal: - Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24 h o gentamicina 0,6 mg/kg - Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por cándida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN Multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam |
Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8h + tigeciclina 100mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50mg/12 h iv |
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Duración | 7-10 días |
3.3.7 COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA Y COLANGITIS AGUDA
Etiologías frecuentes |
E. coli Otras enterobacterias Si no existe manipulación/cirugía de vía biliar o duodeno no existe riesgo significativo de anaerobios |
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Pruebas diagnósticas |
Líquido biliar: CRE, drenaje percutaneo o
quirúrgico Biopsias intraoperatorias Hemocultivos |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativo |
Si se interviene precozmente: amoxicilina
clavulánico 1 g/iv/8 h Si no se interviene precozmente: - Comunitaria: Ceftriaxona 2 g/24 h iv - Nosocomial: Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24 h Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv +/- Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12h iv Si más de dos factores de riesgo para candida, añadir: Fluconazol 800 mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes |
ALERGICOS a betalactámicos: aztreonam 1 g/iv/8 h | |
Duración |
5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica Si se interviene de forma precoz se puede acortar el tratamiento Si se realiza intervención quirúrgica y no existen complicaciones, no prolongar tratamiento más de 24 h tras la cirugía |
3.3.8 COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA Y COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
Etiologías frecuentes |
E. coli , otras enterobacterias Anaerobios Candida spp (en pacientes graves o inmunodeprimidos) Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar) Riesgo de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa. |
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Pruebas diagnósticas |
Líquido biliar: CRE o drenaje percutáneo o quirúrgico Exudado intracolédoco Biopsias intraquirúrgicas Hemocultivos |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si postquirúrgico o drenaje de vía biliar asociar: vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h Si riesgo de BLEE: meropenem 1 g/8 h iv Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv+ vancomicina 1,5g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h En inmunodeprimidos añadir: fluconazol 800mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70 mg/24 h día 1 y luego 50 mg/24 h día 2 y siguientes) si: - Sepsis grave/shock séptico - Tratamiento previo con azoles - Colonización por candida resistente a azoles |
Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol o tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv | |
Duración | 5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica |
3.3.9 Absceso hepático comunitario
Etiologías frecuentes |
Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta aerobia y anaerobia K. pneumoniae: causa más frecuente de absceso hepático primario Amebiano: considerar en personas que han viajado a zona endémica en los últimos 6 meses Valorar cubrir Enterococo en origen biliar <\td> <\td> | |
---|---|---|
Pruebas diagnósticas |
Absceso hepático obtenido por: aspiración, punción o intracirugía Hemocultivos Diagnóstico radiológico TC/ECO Considerar despistaje de patología colónica si causa no evidente |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 1,5 g (dosis carga) y luego 500 mg/8 h iv Drenaje (principios generales): - único <5cm: drenaje percutáneo o punción aspiración - único >5cm: drenaje percutáneo Considerar cirugía si: - Abscesos múltiples o loculados - Contenido que obstruya el drenaje - Que la enfermedad causante tenga indicación quirúrgica - Escasa eficacia del drenaje al día +7 |
Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol | |
Duración | Según evolución clínica y radiológica (hasta resolución) la duración del tratamiento puede ser prolongado |
3.3.10 PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA CON SOSPECHA DE INFECCIÓN
Etiologías frecuentes | Enterobacterias | |
---|---|---|
Pruebas diagnósticas |
Toma de muestras precoz de la
necrosis/área de
sospecha de infección Hemocultivos |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Ceftriaxona 2 g/iv/24 h Si riesgo de BLEE o sepsis grave meropenem 1 g/8 h iv |
Aztreonam 1 g/iv/8 h | |
Duración | 7 días, ajustar a evolución clínica |
3.3.11 DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CON CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
Etiologías frecuentes |
Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta
aerobia y anaerobia Enterobacterias |
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Criterios |
Diverticulitis confinada a pared del colon con ausencia de absceso o perforación (Hinchey 1A) Salvo:
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h vo |
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo + metronidazol 500 mg/8 h vo Levofloxacino 750 mg/24 h vo + Metronidazol 500/8 h vo |
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Duración | 7 días |
3.3.12 ESOFAGITIS INFECCIOSA
Etiologías frecuentes |
Candida spp Virus herpes simplex Citomegalovirus Factores de riesgo de Candidiasis esofágica: - Corticoides o inmunosupresores - Antibioterapia previa reciente - Infección VIH/SIDA (se debe pedir serología siempre) - Inmunosupresión (trasplante y neutropenia) |
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Pruebas diagnósticas |
Cepillado mediante endoscopia (en tubo de Sabouraud - cloranfenicol agar inclinado) Endoscopia y biopsia para diagnóstico de VHS y CMV. En caso de sospecha de candida puede tomarse muestra de cavidad oral. |
Tratamiento empírico | Elección |
- Candida: Fluconazol 400 mg primera dosis, seguido
de
200 mg/día - VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8 h iv; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. Vigilar tubulopatía (hidratar y monitorizar función renal) - CMV: ganciclovir iv 5 mg/kg/12 h seguido de valganciclovir oral 900 mg/12 h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8 h |
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Duración | 14-21 días |
3.3.13 GASTROENTERITIS AGUDA NO INFLAMATORIA
Etiologías frecuentes | Toxinas, virus, bacterias |
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Pruebas diagnosticas | Coprocultivo en mayores de 70 años o en inmunodeprimidos |
Tratamiento antibiótico empírico |
No indicado En pacientes mayores de 70 años e inmunodeprimidos se puede valorar tratamiento con ciprofloxacino hasta resultado de coprocultivo |
3.3.14 GASTROENTERITIS AGUDA INFLAMATORIA
Etiologías frecuentes |
Salmonela, Campylobacter jejuni, E. coli enterotoxigénico, Shigella spp, Yersinia enterocolitica. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros |
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Pruebas diagnósticas |
Hemocultivos y coprocultivo (inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente) Evitar antiperistálticos |
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Tratamiento antibiótico | Elección | Alternativa |
Solo tratamiento empírico en caso de sepsis o inmunodeprimidos: ceftriaxona
1 g/24 h
iv E. coli enterotoxigénico: no antibióticos Si C. jejuni: azitromicina 500 mg/24 h, 3 días o azitromicina 1 g, en dosis única vo |
Ciprofloxacino 500 mg/12 h iv | |
Duración | 3-5 días |
3.3.15 DIARREA NOSOCOMIAL O TRAS ANTIBIÓTICOS
Etiologías frecuentes | Clostridioides difficile |
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Pruebas diagnósticas |
Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas si diarrea inexplicada > 3
deposiciones/24 h En pacientes con íleo o megacolon, las pruebas pueden realizarse en muestras obtenidas por colonoscopia o frotis rectal |
Tratamiento antibiótico |
En todos los casos si es posible suspender la administración del antibiótico,
reducir o disminuir el tratamiento inmunosupresor y evitar el empleo de opiáceos,
antiperistálticos e inhibidores de la bomba de protones. - No severa, episodio inicial: Vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días Alternativas: Si vancomicina no esta disponible y no hay factores de evolución desfavorable: Metronidazol 500 mg/8 h vo, 10 días - Grave*, episodio inicial: ídem pero sin la opción de metronidazol - Fulminante**, episodio inicial: Vancomicina 500 mg/6h VO o por sonda nasogástrica + metronidazol 500 mg/8 h iv, 10 días Si íleo considerar vancomicina rectal (500 mg en 100 mL SF/6h en enema de retención). Si vo no posible, metronidazol 500 mg/8 h iv + enema de vancomicina (500 mg/100 mL de SF)/4-12 h +/- vancomicina 500 mg/8 h por sonda nasogástrica. En caso de megacolon toxico o sepsis grave con shock o fallo multiórganico considerar la práctica de una ileostomía Primera recurrencia: Si se usó previamente metronidazol: Vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días Si se usó previamente vancomicina 10 días: Vancomicina en dosis decrecientes 125 mg/6 h 10-14 días 125 mg/12 h 1 semana 125 mg/24 h 1 semana 125 mg/48-72 h durante 2-8 semanas Segunda recidiva y posteriores: Vancomicina en dosis decrecientes o vancomicina 125 mg/6 h vo, 10 días seguido de rifaximina 400 mg/8 h vo durante 20 días o fidaxomicina 200 mg/12 h, 10 días o transplante fecal (>= 3 episodios) |
*Criterios de gravedad o de evolución desfavorable - Fiebre>38,5ºC - Leucocitosis>15.000 - Creatinina >1,4 mg/dL o > 50% basal - Albúmina < 2,5 mg/dL - Pseudomembranas en colonoscopia o TAC con engrosamiento mural del colon ó ascitis - > 65 años - Lactato >5mmol/L **Fulminante: Hipotensión, shock, íleo o megacolon (pueden precisar colectomía urgente). |
BIBLIOGRAFIA
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Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett
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2.- X. Guirao, J. Arias, J. M.ª Badí¬a, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empí¬rico de la infección intraabdominal. Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-172
3.- García García I, García Garrote F, García Sánchez JE, Sánchez Romero I. Diagnóstico
microbiológico de infecciones intraabdominales. Procedimientos enmicorbiología clínica.
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4.- L. Clifford McDonald, Dale N. Gerding, Stuart Johnson Johan S. et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases.2018; 66(7):e1-e48.
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