3.8 INFECCION ENDOVASCULAR Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA
3.8.1 INFECCIÓN ENDOVASCULAR
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BACTEREMIA RELACIONADA CON CATETER VASCULAR (BRC) Sospechar ante fiebre de nueva aparición en paciente portador de catéter periférico (CVP) o catéter central (CVC) sin otro foco evidente de infección |
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Diagnóstico retirando el catéter (CVC/CVP) |
Identificación del mismo microorganismo en: - Cultivo semicuantitativo (Maki) de punta de CVC/CVP 5 últimos cm. Positivo si ≥ 15UFC. - Hemocultivo obtenido de sangre periférica. |
Diagnóstico conservando el CVC |
Identificación del mismo microorganismo en: Hemocultivos de todas las luces de CVC y venoso periférico cuando la diferencia en el tiempo sea superior a 120 min. Catéteres con reservorio realizar cultivo del mismo. |
No se consideran indicados los cultivos de vigilancia. Solo cultivan los catéteres de pacientes con signos de infección. |
TIPO DE INFECCIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CATETER |
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CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN (periféricos, centrales de inserción periférica y vías centrales habituales) FLEBITIS SUPURADA, SEPSIS CON SIGNOS DE INFECCIÓN EN PUNTO DE INSERCIÓN DE CATÉTER, SEPSIS SIN FOCO EN PACIENTE CON CATÉTER CENTRAL. |
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Etiología frecuente |
Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp. |
Tratamiento empírico |
Cloxacilina 2 g/4 h +/- Vancomicina 20 mg/kg/8-12 h iv, o Ceftriaxona 2 g/24 h* + Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv. Si alergia: sustituir ceftriaxona por aztreonam 1-2 g/8 h iv o amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Sepsis/shock: Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv + piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1-2 g/8h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv +/- Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24 h, si riesgo de candida. Colonización o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftriaxona por meropenem 1-2 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si alergia: amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Si riesgo de cándida: añadir Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24h. |
Comentarios |
- Siempre hemocultivos (del catéter de todas las luces + 1 de venopunción directa). - Si supuración: Gram urgente y cultivo de exudado. - Signos de infección del punto de inserción: específico de infección de catéter, pero poco sensible. - Retirada del catéter si: fácil de reemplazar, catéter periférico, sepsis, flebitis supurada, endocarditis o émbolos sépticos, bacteremia peristente (tras 72h de antibiótico correcto),bacteremia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. - Si bacteriemia por S. aureus indicación de ETE, si bacteriemia > 72 horas, émbolos sépticos pulmonares o trombosis venosa indicación de eco-doppler o PET/TAC. * Añadir si sospecha de BGN: sepsis-shock séptico, neutropenia, neoplasia hematológica, transplantados, catéter femoral, estancia prolongada en UCI y alto grado de colonización por BGN. **Considerar candida spp. si inestabilidad hemodinámica más uno de los siguientes: nutrición parenteral, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, tumores, catéter femoral, colonización por cándida en dos o más localizaciones, cirugía abdominal, estancia previa en UCI (7-10 días), pancreatitis grave. |
CATÉTERES PERMANENTES: TUNELIZADOS (HEMODIÁLISIS, OTROS) Y PUERTOS (“RESERVORIOS”) VENOSOS. |
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Etiología frecuente |
S. epidermidis, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp. |
Tratamiento empírico |
Antibioterapia y pautas de duración similar a catéteres de corta duración, ajustada a función renal. Sellado local con antimicrobianos, renovándolo cuando se precise usar el catéter : - Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. - Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL. |
Comentarios |
Hemocultivos a través del catéter (todas las luces) y por venopunción. Los catéteres de inserción central (vena subclavia, yugular o femoral), deben retirar se inmediato en presencia de:
En ausencia de estas circunstancias, puede optarse por el sellado de las luces con antibiótico o la sustitución mediante un guía, pero si finalmente se aisla S. aureus, levadura o micobacterias no MT, o cualquier bacteriemia > a 72 horas el catéter debe retirarse. |
TRATAMIENTO ESPECÍFICO |
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Microorganismo |
Elección |
Alternativa |
Staphylococcus coagulasa negativo |
Meticilin-sensible: Cloxacilina. |
Cefazolina/Vancomicina. |
Meticilin-resistente: Vancomicina. |
Daptomicina/Linezolid |
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DURACIÓN/COMENTARIOS
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S. aureus |
Meticilin-sensible: Cloxacilina |
Vancomicina |
Meticilin-resistente: - Vancomicina - Daptomicina |
Linezolid/Teicoplanina |
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DURACIÓN/COMENTARIOS
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Enterococcus faecalis |
Ampicilina |
Daptomicina |
DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER |
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Enterococcus faecium |
Vancomicina |
Daptomicina |
DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER |
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Hongos (Candida) |
Fluconazol. Equinocandinas |
Anfotericina B |
DURACIÓN/COMENTARIOS 2 semanas de tratamiento específico. En pacientes neutropénicos con infección por candidas resistentes a los azoles. (C. krusei y glabrata), en los que hayan recibido azoles en las semanas previas, o cuando están inestables hemodinámicamente, iniciar Equinocandina y luego desescalar. ETE si sospecha de endocarditis. |
RECOMENDACIONES
Ante un cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos en paciente que persiste febril buscar focos alternativos, repetir hemocultivos e iniciar tratamiento. Si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter se aconseja no tratar y realizar seguimiento estricto.
En caso de infección y necesitar mantener el catéter además del paciente hay que tratar el catéter para evitar larecidiva de la infección. Para descontaminar el catéter se puede sellar de modo intermitente o continuo con una concentración antibiótica apropiada durante un periodo adecuado “antibiotic-lock”.
No es recomendable el uso sistemático de fibrinolíticos para tratar la infección por catéter.
En caso de persistir hemocultivos positivos tras la retirada del catéter valorar focos alternativos, y complicaciones metastásicas.
DOSIS DE ANTIBIÓTICO RECOMENDADAS EN INFECCIÓN ENDOVASCULAR |
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Cloxacilina |
500-1000 mg/6 h 200 mg/kg2/día repartidos en 6 dosis (2 g/4h) o en infusión continua - Intervalos de administración por vía iv no superiores a 4 h. |
Cefazolina |
1-2 g/8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua). |
Amoxicilina-clavulánico |
1-2 g/6-8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua). |
Daptomicina |
6-10 mg/kg/día. En las situaciones que cursan con un aumento significativo del Vd (agua extracelular) considerar el empleo de una dosis inicial de daptomicina de 10 mg/kg. |
Gentamicina |
3 mg/kg/día en 1-3 dosis (infusión en 30 minutos). |
Linezolid |
600 mg/12 h (infusión intermitente lenta o infusión continua). Considerar el aumento de dosis a 600 mg/8 h durante las primeras 24-48 h |
Teicoplanina |
400 mg/12h, 3 dosis seguido de 6 mg/kg5/ día (400 mg/día), (puede administrarse en bolus o por vía im) Las tres dosis iniciales de 400 mg/12 h pueden sustituirse por una dosis única de carga de 800-1200 mg (12-18 mg/kg). |
Vancomicina |
15-20 mg/kg/8-12 h (infusión en 1-2 h) 35 mg/kg seguido de 35 mg/kg/día (infusión continua). Si el FG es >60 mL/min o el Vd es previsiblemente elevado, administrar una dosis inicial de carga de 25-30 mg/kg- Determinar la concentración sérica a la 3ª dosis (administración intermitente) o el primer día (infusión continua) y ajustar las dosis siguientes para obtener un valle entre 15 y 20 mg/L o una concentración sostenida de 20 mg/L. |
Meropenem |
1 g/8 h. |
Ampicilina/sulbactam |
3 g/6 h. |
Piperacilina-Tazobactam |
4/0.5 g/6 h |
Fluconazol |
400 – 600 mg/24 h. |
Caspofungina |
70 mg dosis de carga seguida de 50 mg/24 h. |
Micafungina |
100 mg cada 24 h. |
Anidulafungina |
200 mg dosis de carga seguida de 100 mg/24 h. |
3.8.2 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
EI válvula nativa |
EI protésica precoz 2 (<1año), EI nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos |
EI protésica tardía (>1año) |
EI derecha del ADVP 3 |
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Curso Agudo1 |
Alérgicos |
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Cloxacilina 12 g/24 h iv en 4-6 dosis + Ampicilina 12 g/24h iv en 4-6 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis. |
Vancomicina 30-60 mg/kg/24 h iv en 2 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis. |
Vancomicina 30 mg/kg/24 h iv en dos dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis + Rifampicina 900-1200 mg iv o vo en 2-3 dosis* +/- Cefepime4 |
Igual que EI sobre válvula nativa. |
Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis. |
1 Si los HC son negativos o no hay mejoría, valorar etiología Brucella spp. Coxiella burnetii, Bartonella spp., Mycoplasma spp.,Legionella spp., y T. whipplei…., y añadir al tratamiento empírico doxicilina y quinolonas.
2 En EI protésica precoz: Iniciar Rifampicina tras 3-5 días de antibioterapia efectiva.
2 En EI protésica precoz: Si prevalencia del SARM > 5% combinar Cloxacilina + Vancomicina.
3 EI derecha en ADVP: Se cubre S. aureus resistente a meticilina, en esta situación valorar mejor Daptomicina por mayor penetración en lasvegetaciones y mayor actividad bactericida. Para ADVP, en caso de consumo de pentatozina se recomienda añadir un agente antipseudomónico, y en caso de consumo de heroína marrón, valorar añadir un antifúngico para cubrir Candida spp.
4 Si el paciente está inestable o la sospecha de resistencia a vancomicina es alta considerar daptomicina empírica.
La asociación Vancomicina + Aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal,se podría valorar Daptomicina especialmente en pacientes con edad avanzada o predispuestos a insuficiencia renal.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
(recomendado por AHA-IDSA)
CONSIDERACIONES |
El tratamiento empírico en EI con hemocultivos negativos debe incluir cobertura para Gram positivos y Gram negativos |
* Recomendaciones según AHA, sin tratamiento antibiótico previo, valorando antecedentesepidemiológicos, serologías, PCR válvulas, etc. Se valorará asociar gentamicina y doxiciclina en estos dos supuestos. ESC recomienda asociar siempre gentamicina. Asociar antibioterapia antipseudomonas en pacientes con adicción a pentazocina y en ADVP de heroína marrón se recomienda cubrir candida. |
En pacientes con válvula protésica (VP) < 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, enterococo, y bacilo gram negativos aerobios. EL tratamiento puede incluir: vancomicina + rifampicina + gentamicina +/- cefepime o ceftazidima. |
En pacientes con VP > 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, estreptococos del grupo viridans, enterococo. El régimen inicial recomendado es vancomicina + ceftriaxona. |
El tratamiento podrá ser modificado dependiendo de las circunstancias individuales delpaciente, incluyendo el tipo y la duración del tratamiento antibiótico previo, si la válvula esnativa o protésica, factores epidemiológicos, la sospecha de infección primaria (en la comunidad/nosocomial, resistencia local de microorganismo, riesgo de toxicidad, alergias, etc). Se realizarán pruebas serológicas, micobacterias y PCR en sangre y tejidos (vávulas) para intentar identificar el agente etiológico. |
El tratamiento se realizará inmediatamente tras extraer los tres sets de hemocultivos enpacientes graves con clínica aguda altamente sugerente de EI. Los cultivos son positivos en el 90% de EI, por lo que en pacientes con sospecha y sin síntomas agudos, eltratamiento empírico no es siempre necesario y el tratamiento puede esperar al resultado de los hemocultivos. |